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<title>投保确认</title>
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<!--标题区域 start-->
<div class="tit_main">
  <label class="lh-50 white labletitle">投保确认</label>
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  <a class="pull-right block lh-50" href="/pad_marketing/index/index.action"><span class="icon icon-home"></span></a>
</div>
<!--标题区域 end-->

<ul class="step-panel">                                 
  <li class="gone"><i>1</i>投保产品</li>
  <li class="gone"><i>2</i>客户信息</li>
  <li class="gone"><i>3</i>其他投保选项</li>
  <li class="gone"><i>4</i>告知及问卷</li>
  <li class="gone"><i>5</i>投保资料阅读</li>
  <li class="active"><i>6</i>投保确认</li>
  <li><i>7</i>签字</li>
  <li><i>8</i>拍照</li>
  <li><i>9</i>支付</li>
</ul>
<!--内容区域 start-->
<div class="H_step" style='padding-top:0px;' id="wrapper">
		<div>
			<div class="padding-2">
				<h3 class="font-24">投保人</h3>
				<div class="blank-1"></div>
				<hr>
				<div class="blank-1"></div>
				<div class="form-group applicant">
					<!--<label class="col-md-3 control-label">姓名</label>
			        <div class="col-md-3"><p class="form-control-static blue">张小俊</p></div>
			        <label class="col-md-2 control-label">性别</label>
			        <div class="col-md-4"><p class="form-control-static blue">男</p></div>
			        <div class="clearfix"></div>
			        <label class="col-md-3 control-label">出生地</label>
			        <div class="col-md-3"><p class="form-control-static blue">中国</p></div>
			        <label class="col-md-2 control-label">国籍/地区</label>
			        <div class="col-md-4"><p class="form-control-static blue">中国</p></div>
			        <div class="clearfix"></div>
			        <label class="col-md-3 control-label">个人年收入约</label>
			        <div class="col-md-3"><p class="form-control-static blue">50万</p></div>
			        <label class="col-md-2 control-label">证件类型</label>
			        <div class="col-md-4"><p class="form-control-static blue">护照</p></div>
			        <div class="clearfix"></div>
			        <label class="col-md-3 control-label">证件号码</label>
			        <div class="col-md-3"><p class="form-control-static blue">340219195612037612</p></div>
			        <label class="col-md-2 control-label">出生日期</label>
			        <div class="col-md-4"><p class="form-control-static blue">1989-09-09</p></div>
			        <div class="clearfix"></div>
			        <label class="col-md-3 control-label">证件有效期止至</label>
			        <div class="col-md-3"><p class="form-control-static blue">2025-09-09</p></div>
			        <label class="col-md-2 control-label">职业</label>
			        <div class="col-md-4"><p class="form-control-static blue">服务业/其他服务性行业/会计</p></div>
			        <div class="clearfix"></div>
			        <label class="col-md-3 control-label">职业代码</label>
			        <div class="col-md-2"><p class="form-control-static blue">S08</p></div>
			        <label class="col-md-3 control-label">经常居住（通讯）地址</label>
			        <div class="col-md-4"><p class="form-control-static blue">上海市 宝山区 东方路890</p></div>
			        <div class="clearfix"></div>
			        <label class="col-md-3 control-label">邮政编码</label>
			        <div class="col-md-3"><p class="form-control-static blue">890799</p></div>
			        <label class="col-md-2 control-label">工作单位名称</label>
			        <div class="col-md-4"><p class="form-control-static blue">中德安联人寿保险有限公司</p></div>
			        <div class="clearfix"></div>
			        <label class="col-md-3 control-label">固定电话</label>
			        <div class="col-md-3"><p class="form-control-static blue">83990222</p></div>
			        <label class="col-md-2 control-label">社保</label>
			        <div class="col-md-4"><p class="form-control-static blue">是否是当地社会医疗保险参保人员：是</p></div>
			        <div class="clearfix"></div>
			        <label class="col-md-3 control-label">移动电话</label>
			        <div class="col-md-3"><p class="form-control-static blue">12345678900</p></div>
			        <label class="col-md-2 control-label">电子邮件</label>
			        <div class="col-md-4"><p class="form-control-static blue">21334444@163.com</p></div>
			        <div class="clearfix"></div>
			        <label class="col-md-3 control-label">是被保险人的</label>
			        <div class="col-md-3"><p class="form-control-static blue">丈夫</p></div>
			        <div class="clearfix"></div>-->
				</div>
			</div>
			<div class="blank-1 bg-gray"></div>
			<div class="padding-2">
				<h3 class="font-24">被保险人</h3>
				<div class="blank-1"></div>
				<hr>
				<div class="blank-1"></div>
				<div class="form-group recognizee">
					<!--<label class="col-md-3 control-label">姓</label>
			        <div class="col-md-4"><p class="form-control-static blue">投</p></div>
			        <label class="col-md-2 control-label">名</label>
			        <div class="col-md-3"><p class="form-control-static blue">保</p></div>
			        <div class="clearfix"></div>
			        <label class="col-md-3 control-label">性别</label>
			        <div class="col-md-4"><p class="form-control-static blue">男</p></div>
			        <label class="col-md-2 control-label">出生地</label>
			        <div class="col-md-3"><p class="form-control-static blue">中国</p></div>
			        <div class="clearfix"></div>
			        <label class="col-md-3 control-label">国籍/地区</label>
			        <div class="col-md-4"><p class="form-control-static blue">中国</p></div>
			        <label class="col-md-2 control-label">个人年收入约</label>
			        <div class="col-md-3"><p class="form-control-static blue">50万</p></div>
			        <div class="clearfix"></div>
			        <label class="col-md-3 control-label">证件类型</label>
			        <div class="col-md-4"><p class="form-control-static blue">护照</p></div>
			        <label class="col-md-2 control-label">证件号码</label>
			        <div class="col-md-3"><p class="form-control-static blue">340219195612037612</p></div>
			        <div class="clearfix"></div>
			        <label class="col-md-3 control-label">出生日期</label>
			        <div class="col-md-4"><p class="form-control-static blue">1989-09-09</p></div>
			        <label class="col-md-2 control-label">证件有效期止至</label>
			        <div class="col-md-3"><p class="form-control-static blue">2025-09-09</p></div>
			        <div class="clearfix"></div>
			        <label class="col-md-3 control-label">职业</label>
			        <div class="col-md-4"><p class="form-control-static blue">服务业/其他服务性行业/会计</p></div>
			        <label class="col-md-2 control-label">职业代码</label>
			        <div class="col-md-3"><p class="form-control-static blue">S08</p></div>
			        <div class="clearfix"></div>
			        <label class="col-md-3 control-label">经常居住（通讯）地址</label>
			        <div class="col-md-4"><p class="form-control-static blue">上海市 宝山区 东方路890</p></div>
			        <label class="col-md-2 control-label">邮政编码</label>
			        <div class="col-md-3"><p class="form-control-static blue">890799</p></div>
			        <div class="clearfix"></div>
			        <label class="col-md-3 control-label">工作单位名称</label>
			        <div class="col-md-4"><p class="form-control-static blue">中德安联人寿保险有限公司</p></div>
			        <label class="col-md-2 control-label">固定电话</label>
			        <div class="col-md-3"><p class="form-control-static blue">83990222</p></div>
			        <div class="clearfix"></div>
			        <label class="col-md-3 control-label">社保</label>
			        <div class="col-md-4"><p class="form-control-static blue">是否是当地社会医疗保险参保人员：是</p></div>
			        <label class="col-md-2 control-label">移动电话</label>
			        <div class="col-md-3"><p class="form-control-static blue">12345678900</p></div>
			        <div class="clearfix"></div>
			        <label class="col-md-3 control-label">电子邮件</label>
			        <div class="col-md-4"><p class="form-control-static blue">21334444@163.com</p></div>
			        <div class="clearfix"></div>-->
				</div>
			</div>
			<div class="blank-1 bg-gray"></div>
			<!-- 受益人 -->
			<div class="padding-2">
				<h3 class="font-24">受益人</h3>
				<div class="blank-1"></div>
				<hr>
				<div class="blank-1"></div>
				<table class="table table-center">
					<thead>
						<tr class="active">
							<th>被保险人</th>
							<th>受益人</th>
							<th>是被保险人的</th>
							<th>证件类型</th>
							<th>证件号码</th>
							<th>出生日期</th>
							<th>性别</th>
							<th>受益率%</th>
							<th>受益顺序</th>
						</tr>
					</thead>
					<tbody class="tbody  beneficiary">
						<!--<tr>
				          <td>投保人</td>
				          <td>父子</td>
				          <td>张栋梁</td>
				          <td>身份证</td>
				          <td>3402191956120376</td>
				          <td>1989-09-09</td>
				          <td>男</td>
				          <td>100%</td>
				          <td>2</td>
				        </tr>-->
					</tbody>
				</table>
			</div>
			<div class="blank-1 bg-gray"></div>
			<!-- 投保产品 -->
			<div class="padding-2">
				<h3 class="font-24">投保产品</h3>
				<div class="blank-1"></div>
				<hr>
				<div class="blank-1"></div>
				<div class="form-group insuranceProducts">
					<!-- <label class="col-md-3 control-label">交费方式</label>
			        <div class="col-md-9"><p class="form-control-static blue">年交（如选择月交，首期收取3个月保险费）</p></div>
			        <div class="clearfix"></div>
			        <label class="col-md-3 control-label">主险</label>
			        <div class="col-md-9"><p class="form-control-static blue b">安联安康逸生两全保险（B款）</p></div>
			        <div class="clearfix"></div>
			        <label class="col-md-3 control-label">保险期间</label>
			        <div class="col-md-9"><p class="form-control-static blue">至85周岁</p></div>
			        <div class="clearfix"></div>
			        <label class="col-md-3 control-label">交费期间</label>
			        <div class="col-md-9"><p class="form-control-static blue">15年</p></div>
			        <div class="clearfix"></div>
			        <label class="col-md-3 control-label">保险金额（元）</label>
			        <div class="col-md-9"><p class="form-control-static blue">200,000.00</p></div>
			        <div class="clearfix"></div>
			        <label class="col-md-3 control-label">保险费（元）</label>
			        <div class="col-md-9"><p class="form-control-static blue">4,999.00</p></div>
			        <div class="clearfix"></div>-->
				</div>
			</div>
			<div class="blank-1 bg-gray"></div>
			<!-- 附加险 -->
			<div class="padding-2">
				<h3 class="font-24">附加险</h3>
				<div class="blank-1"></div>
				<hr>
				<div class="blank-1"></div>
				<table class="table table-center">
					<thead>
						<tr class="active">
							<th width="100">被保险人</th>
							<th width="300">险种名称</th>
							<th>基本保险金额（元）</th>
							<th>险种类型</th>
							<th>保险计划</th>
							<th>保险期间</th>
							<th>交费期间</th>
							<th>职业等级</th>
							<th>保险费（元）</th>
						</tr>
					</thead>
					<tbody class="accessoryRisk">
						<!--<tr>
				            <td>投保人</td>
				            <td>安联附加安康逸生长期重大疾病保险（B款）[AKYSSR02]</td>
				            <td>200,000.00</td>
				            <td></td>
				            <td></td>
				            <td>至85周岁</td>
				            <td>15年</td>
				            <td>1</td>
				            <td>1,904.00</td>
				         </tr>-->
					</tbody>
				</table>
			</div>
			<div class="blank-1 bg-gray"></div>
			<div class="padding-2">
				<div class="form-group no-margin paybank">
					<!--<label class="col-md-2 control-label">新业务保费</label>
				        <div class="col-md-2">
				          <p class="form-control-static orange">6,828.00</p>
				        </div>
				        <label class="col-md-2 control-label">新业务交费方法</label>
				        <div class="col-md-2">
				          <p class="form-control-static blue">银行自动转账</p>
				        </div>
				        <label class="col-md-2 no-padding">
				          <p class="form-control-static text-right">续期保险费支付方式</p>
				        </label>
				        <div class="col-md-2">
				          <p class="form-control-static blue">银行自动转账</p>
				        </div>-->
				</div>
			</div>
			<!-- <div class="blank-5"></div>
			<p class="font-16 lh-30">
				新业务交费方法选择“银行自动转账”支付方式，须请投保人签署<span class="blue">《银行自动转账授权书》</span>，由营销员交回中德安联，通过审核后即可触发代扣。
			</p>
			</div> -->
			<div class="blank-1 bg-gray"></div>
			<!-- 保险费交费账户 -->
			<div class="padding-2 bxjfzh">
				<h3 class="font-24">保险费交费账户</h3>
				<div class="blank-1"></div>
				<hr>
				<div class="blank-1"></div>
				<p class="lh-30 gray p-2em">本投保人同意采用银行自动转账方式交纳首期和续期保险费，并授权中德安联及本人指定的银行自本人的授权账户自动扣取当期应交的保险费。今后如有与本合同有关的退还金额或投保人的领取金额，本人也授权中德安联将相关款项转到授权账户。如发生合法的、授权人应予退回的款项，本人也同意通过该账号予以退回。</p>
				<div class="blank-5"></div>
				<div class="form-group Paymentaccount">
					<!--<label class="col-md-2 control-label">授权账户持有人</label>
				        <div class="col-md-10">
				          <p class="form-control-static blue">张栋梁</p>
				        </div>
				        <div class="clearfix"></div>
				        <label class="col-md-2 no-padding">
				          <p class="text-right control-label">缴费银行账户开户行</p>  
				        </label>
				        <div class="col-md-10">
				          <p class="form-control-static blue">中国人民银行</p>
				        </div>
				        <div class="clearfix"></div>
				        <label class="col-md-2 control-label">开户地</label>
				        <div class="col-md-10">
				          <p class="form-control-static blue">上海市</p>
				        </div>
				        <div class="clearfix"></div>
				        <label class="col-md-2 control-label">交费银行账户号码</label>
				        <div class="col-md-10">
				          <p class="form-control-static blue">62268781832747191</p>
				        </div>
				        <div class="clearfix"></div>-->
				</div>
			</div>
			<div class="blank-1 bg-gray"></div>

			<!-- 年金、满期及生存保险金给付账户 -->
			<div class="padding-2 istrue">
				<p class="font-18 lh-45">
					<span class="b">年金、满期及生存保险金给付账户</span><span class="gray">(用于向被保险人支付年金、满期或生存给付保险金。)</span>
				</p>
				<p class="font-14 gray lh-25">本被保险人同意中德安联采用银行自动转账方式支付年金、满期或生存给付保险金，并同意中德安联将相应保险金转入本人指定的授权账户，且中德安联不承担因本人指定的授权账户不真实、不准确、不完整等错误而导致中德安联不能及时给付相应保险金的责任。如发生合法的、授权人应予退回的款项，本人也同意通过该账号予以退回。</p>
				<div class="blank-1"></div>
				<div class="form-group">
					<label class="col-md-3 control-label">授权账户持有人</label>
				    <div class="col-md-9">
			    		<p class="form-control-static blue" id="MtauthorizedHolder"></p>
			    	</div>
				    <div class="clearfix"></div>
				    <label class="col-md-3 control-label">满期银行账户开户行</label>
				    <div class="col-md-9">
				    	<p class="form-control-static blue" id="mtBaBankCategoryId"></p>
			    	</div>
			    	<div class="clearfix"></div>
			    	<label class="col-md-3 control-label">开户地</label>
			    	<div class="col-md-9">
			    		<p class="form-control-static"><span class="blue" id="mtBaProvince"></span><span>省（直辖市）</span>
			    		<span class="form-control-static"><span class="blue" id="mtBaAreaCode"></span><span>市（地级市）</span></span>
			    		</p>
			    	</div>
			    	<div class="clearfix"></div>
			    	<label class="col-md-3 control-label">满期银行账户号码</label>
			    	<div class="col-md-9">
			    		<p class="form-control-static blue" id="mtBaNo"></p>
			    	</div>
			    	<div class="clearfix"></div>
				</div>
			</div>
			<!-- 年金、投资产品栏 -->
			<div class="blank-1 bg-gray"></div>
			<div class="padding-2 isno">
				<p class="font-18 lh-45">
					<span class="b">年金、投资产品栏</span><span class="gray">(若保险合同中无下列内容，请勿填写；误填者视作无效)</span>
				</p>
				<table width="100%">
					<tr>
						<td width="18%" align="right" valign="top">
							<p class="lh-45">投资/理财账户名称</p>
							<p class="lh-45">分配比例</p>
						</td>
						<td valign="top" id="cpData"></td>
					</tr>
					<tr>
						<td width="18%" align="right" valign="top">
							<p class="lh-45">投资选项</p>
						</td>
						<td valign="top">
							<div class="col-md-3">
								<input class="form-control" id="invOption" name="invOption">
								<div class="blank-10"></div>
							</div>
							<div class="col-md-5" id="balanceDiv">
						      <p class="font-18 lh-45">投资账户自动转换：
						        <span class="check_blo disabled">
						          <span class="check_no" id="balanceY"></span>
						        </span>
						      </p>
						    </div>
							<div class="col-md-9 lh-45 text-right">
								投资账户分配比例合计<span id="toatlData"></span>%
							</div>
						</td>
					</tr>
				</table>
			</div>
			<div class="blank-1 bg-gray"></div>
			<div class="padding-2">
				<p class="font-18 lh-30"><span>红利分配形式：
					 <span class="blue profit"></span><label class="gray">（若保险合同无需选择红利分配形式，请勿填写，误填者视作无效。如保险合同需要选择红利分配形式而未选择，按保险合同约定处理）</lable></span>
				</p>
			</div>
			
			<div class="blank-1 bg-gray njcp1"></div>
			<div class="padding-2 njcp">
				<p class=" lh-30">
					适用于年金产品： <span class="check_blo disabled"> <span
						class="check_no gray" id="njcpcheck">年金累积生息（如保险合同中无此栏内容，请勿填写，误填者视作无效）</span>
					</span>
				</p>
			</div>
			
			<div class="blank-1 bg-gray"></div>
			<div class="padding-2" id="oneYearMain">
			    <p class="font-18 lh-45" style="display: -webkit-inline-box;">一年期主险是否自动申请续保：
			       	<span class="radio_judge padding-right-15" id="oneYear">
			       		<div class="radio_judge" style="display: -webkit-inline-box;">
				            <span id="yearYes" class="radio_no">是</span>
				            <span id="yearNo" class="radio_yes">否</span>
			            </div>
			      	</span>
			    </p>
			</div>
			<div class="blank-1 bg-gray"></div>
			<div class="padding-2 pensionexercise">
				<p class=" lh-30">
					是否申请行使年金选择权： <span class="check_blo disabled"> <span
						class="check_no gray" id="annuityOptions">（如选择，中德安联将在符合行使年金选择权的条件时通知投保人。）</span>
					</span>
				</p>
			</div>
			<div class="blank-1 bg-gray"></div>
			<div class="padding-2 autopay">
				<span class="check_blo lh-30 disabled"> <span class="check_no"
					id="matChoice">保险费自动垫交选择<label class="gray">（如勾选，且保险合同的现金价值扣除保单欠款后足以垫交到期未交保险费及其利息的，我们将自动为您垫交保险费并视作保单贷款，适用保单贷款利率。若保险合同中无此内容，请勿填写，误填者视作无效）</label></span>
				</span>
			</div>
			<div class="blank-1 bg-gray"></div>
			<!-- 健康告知 -->
			<div class="health"></div>
				<!-- <div class="padding-2 healthInform">
			      <h3 class="font-24">健康告知</h3>
			      <div class="blank-1"></div>
			      <hr>
			      <div class="blank-1"></div>
			      <ul class="list-group lh-45 collapse">
			      <li class="list-group-item">
			        1、被保险人目前的身高为<input class="form-control sm heigh" type="text" value=""><span class="orange">厘米</span>，体重为<input class="form-control sm weight" type="text" value=""><span class="orange">公斤</span>。
			      </li>
			      <li class="list-group-item">2、您是否曾/正患有下列症状或疾病：
			        <span class="radio_judge pull-right">
			          <span class="radio_no">是</span>
			          <span class="radio_no">否</span>
			        </span>
			        <div class="hide padding-left-15">
			          <p class="font-18 lh-45 q1200">2.1 癌症、肿瘤、肿块、囊肿、息肉、淋巴结肿大、消瘦（体重一年内下降超过5公斤，不包括健身或减肥原因）？</p>
			          <div class="checkTree">
			            <span class="check_blo lh-45 checkMenuOne">
			              <span class="check_no q1201">癌症、肿瘤、肿块、淋巴结肿大、消瘦（体重一年内下降超过5公斤，不包括健康或减肥原因）等症状或疾病</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              <textarea class="form-control q1201A" placeholder="请说明：日期、原因、就诊医院、诊断、接收的检查和治疗、最近一次就诊的时间和目前状况。"></textarea>
			            </div>
			            <span class="check_blo lh-45 checkMenuOne">
			              <span class="check_no q1202">囊肿</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              <span class="check_blo lh-45 checkMenuOne">
			                <span class="check_no q1203">肝囊肿</span>
			              </span>
			              <div class="padding-left-25 hide">有
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1203A"></option>
			                </select>个肝囊肿，最大的直径<select class="form-control sm"><option class="q1203B"></option></select>厘米，诊断<select class="form-control sm"><option class="q1203C"></option></select>，<select class="form-control sm"><option class="q1203D"></option></select>被诊断多囊肝，<select class="form-control sm"><option class="q1203E"></option></select>被医生建议治疗。
			              </div>
			              <span class="check_blo lh-45 checkMenuOne">
			                <span class="check_no q1204">其他肿瘤</span>
			              </span>
			              <div class="padding-left-25 hide">
			                <textarea class="form-control q1204A" placeholder="请说明：日期、原因、就诊医院、诊断、接受的检查和治疗、最近一次就诊的时间和目前状况。"></textarea>
			              </div>
			            </div>
			            <span class="check_blo lh-45 checkMenuOne">
			              <span class="check_no q1205">息肉</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25  hide">
			              <span class="check_blo checkMenuOne">
			                <span class="check_no q1206">鼻息肉</span>
			              </span>
			              <div class="padding-left-25 hide">有鼻息肉，诊断
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1206A"></option>
			                </select>，
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1206B"></option>
			                </select>被医生建议手术
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1206C"></option>
			                </select>，手术摘除，
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1206D"></option>
			                </select>痊愈。
			              </div>
			              <span class="check_blo checkMenuOne">
			                <span class="check_no q1207">声带息肉</span>
			              </span>
			              <div class="padding-left-25 hide">有声带息肉，诊断
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1207A"></option>
			                </select>，
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1207B"></option>
			                </select>被医生建议手术
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1207C"></option>
			                </select>，手术摘除，
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1207D"></option>
			                </select>痊愈。
			              </div>
			              <span class="check_blo checkMenuOne">
			                <span class="check_no q1208">胆囊息肉</span>
			              </span>
			              <div class="padding-left-25 hide">有胆囊息肉，诊断
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1208A"></option>
			                </select>，
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1208B"></option>
			                </select>被医生建议手术
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1208C"></option>
			                </select>，手术摘除，
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1208D"></option>
			                </select>痊愈。
			              </div>
			              <span class="check_blo checkMenuOne">
			                <span class="check_no q1209">其他息肉</span>
			              </span>
			              <div class="padding-left-25 hide">
			                <textarea class="form-control q1209A" placeholder="请说明：日期、原因、就诊医院、诊断、接收的检查和治疗、最近一次就诊的时间和目前状况。"></textarea>
			              </div>
			            </div>
			          </div>
			          <p class="font-18 lh-45 q1300">2.2 咳嗽或咯痰（一年中超过三个月）、咯血、呼吸困难、气胸、胸腔积液、哮喘、支气管扩张、慢性支气管炎、肺气肿、肺结核等呼吸系统疾病？</p>
			          <div class="checkTree">
			            <span class="check_blo lh-45 checkMenuOne">
			              <span class="check_no q1301">咳嗽或咯痰（一年中超过三个月）、咯血、呼吸困难、胸腔积液、支气管扩张、肺气肿等症状或呼吸系统疾病</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              <textarea class="form-control q1301A" placeholder="请说明：日期、原因、就诊医院、诊断、接收的检查和治疗、最近一次就诊的时间和目前状况。"></textarea>
			            </div>
			            <span class="check_blo checkMenuOne">
			              <span class="check_no q1302">气胸</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              共有
			              <input class="form-control sm q1302A" type="text" />
			              次气胸，最近一次发生在
			              <input class="form-control sm q1302B" type="text" />岁，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1302C"></option>
			              </select>胸部CT或X线检查，除气胸外
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1302D"></option>
			              </select>其它肺部疾病，目前
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1302E"></option>
			              </select>。
			            </div>
			            <span class="check_blo checkMenuOne">
			              <span class="check_no q1303">哮喘</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              有哮喘，最近5年内
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1303A"></option>
			              </select>住院，在最近2年内
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1303B"></option>
			              </select>急诊、夜间发作或被医生要求做持续1周以上口服药物治疗，最近一次发作距现在
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1303C"></option>
			              </select>
			            </div>
			            <span class="check_blo checkMenuOne">
			              <span class="check_no q1304">慢性支气管炎</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              <input class="form-control sm q1304A" type="text" />
			              岁时被诊断患有慢性支气管炎，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1304B"></option>
			              </select>肺气肿，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1304C"></option>
			              </select>哮喘，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1304D"></option>
			              </select>呼吸困难，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1304E"></option>
			              </select>住院，最近一次发作距现在
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1304F"></option>
			              </select>年。
			            </div>
			            <span class="check_blo checkMenuOne">
			              <span class="check_no q1305">肺结核</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              有
			              <input class="form-control sm q1305A" type="text" />
			              次肺结核，治疗
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1305B"></option>
			              </select>，胸部CT或X线
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1305C"></option>
			              </select>，现在
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1305D"></option>
			              </select>痊愈。
			            </div>
			          </div>
			          <p class="font-18 lh-45 q1400">2.3 心慌、胸闷、胸痛、心律失常、心绞痛、心肌炎、心肌病、先天性心脏病、风湿性心脏病、冠心病、高血压、高血脂、动脉瘤等心脏血管疾病？</p>
			          <div class="checkTree">
			            <span class="check_blo lh-45 checkMenuOne">
			              <span class="check_no q1401">心慌、胸闷、胸痛、心律失常、心绞痛、心肌病、先天性心脏病、风湿性心脏病、冠心病、动脉瘤等症状或心脏血管疾病</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              <textarea class="form-control q1401A" placeholder="请说明：日期、原因、就诊医院、诊断、接收的检查和治疗、最近一次就诊的时间和目前状况。"></textarea>
			            </div>
			            <span class="check_blo checkMenuOne">
			              <span class="check_no q1402">心肌炎</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              有心肌炎，共有
			              <input class="form-control sm q1402A" type="text" />
			              次发作，治疗
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1402B"></option>
			              </select>，心电图
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1402C"></option>
			              </select>，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1402D"></option>
			              </select>心律失常、心脏增大等后遗症。
			            </div>
			            <span class="check_blo checkMenuOne">
			              <span class="check_no q1403">高血压</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              于
			              <input class="form-control sm q1403A" type="text" />年发现高血压，平时血压控制在
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1403B"></option>
			              </select>/
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1403C"></option>
			              </select>mmHg，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1403D"></option>
			              </select>血糖、血脂、尿液检查、肾功能或心电图异常，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1403E"></option>
			              </select>被医生建议住院治疗。
			            </div>
			            <span class="check_blo checkMenuOne">
			              <span class="check_no q1404">高血脂</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              于
			              <input class="form-control sm q1404A" type="text" />
			              年发现有高血脂，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1404B"></option>
			              </select>血压、血糖或肝功能异常，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1404C"></option>
			              </select>被医生建议服药治疗。
			            </div>
			          </div>
			          <p class="font-18 lh-45 q1500">2.4 反复腹痛或腹泻、呕血、便血、黄疸、吞咽困难、肝脾肿大、胃或十二指肠溃疡、慢性或溃疡性结肠炎、肝炎、肝炎病毒携带、肝硬化、脂肪肝、胆囊炎、肝胆结石、胰腺炎、痔疮、疝气等消化系统疾病？</p>
			          <div class="checkTree">
			            <span class="check_blo lh-45 checkMenuOne">
			              <span class="check_no q1501">反复腹痛或腹泻、呕血、便血、黄疸、吞咽困难、肝脾肿大、溃疡性结肠炎、肝硬化等症状或消化系统疾病</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              <textarea class="form-control q1501A" placeholder="请说明：日期、原因、就诊医院、诊断、接收的检查和治疗、最近一次就诊的时间和目前状况。"></textarea>
			            </div>
			            <span class="check_blo checkMenuOne">
			              <span class="check_no q1502">胃溃疡</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              有胃溃疡，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1502A"></option>
			              </select>胃镜检查，诊断
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1502B"></option>
			              </select>，最近2年内 
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1502C"></option>
			              </select>出血、穿孔或被医生建议住院治疗，末次出现症状距现在
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1502D"></option>
			              </select>。
			            </div>
			            <span class="check_blo checkMenuOne">
			              <span class="check_no q1503">十二指肠溃疡</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              有十二指肠溃疡，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1503A"></option>
			              </select>胃镜检查，诊断
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1503B"></option>
			              </select>，最近2年内
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1503C"></option>
			              </select>出血、穿孔或被医生建议住院治疗，末次出现症状距现在
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1503D"></option>
			              </select>。
			            </div>
			            <span class="check_blo checkMenuOne">
			              <span class="check_no q1504">慢性结肠炎</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              有慢性结肠炎，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1504A"></option>
			              </select>诊治，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1504B"></option>
			              </select>被诊断患溃疡性结肠炎或克隆氏病，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1504C"></option>
			              </select>被医生建议住院或做肠镜检查，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1504D"></option>
			              </select>痊愈，末次出现症状距现在
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1504E"></option>
			              </select>。
			            </div>
			            <span class="check_blo checkMenuOne">
			              <span class="check_no q1505">肝炎</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              曾有
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1505A"></option>
			              </select>肝炎，发生距现在
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1505B"></option>
			              </select>，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1505C"></option>
			              </select>治愈，肝功能
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1505D"></option>
			              </select>，肝炎病毒指标
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1505E"></option>
			              </select>，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1505F"></option>
			              </select>复发。
			            </div>
			            <span class="check_blo checkMenuOne">
			              <span class="check_no q1506">肝炎病毒携带</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              有肝炎病毒携带史，肝功能
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1506A"></option>
			              </select>，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1506B"></option>
			              </select>服药治疗。
			            </div>
			            <span class="check_blo checkMenuOne">
			              <span class="check_no q1507">脂肪肝</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              有脂肪肝，肝功能
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1507A"></option>
			              </select>，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1507B"></option>
			              </select>服药治疗。
			            </div>
			            <span class="check_blo checkMenuOne">
			              <span class="check_no q1508">胆囊炎</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              曾有胆囊炎，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1508A"></option>
			              </select>手术切除胆囊， 
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1508B"></option>
			              </select>痊愈。
			            </div>
			            <span class="check_blo checkMenuOne">
			              <span class="check_no q1509">胆结石</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              曾有胆结石，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1509A"></option>
			              </select>手术切除胆囊，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1509B"></option>
			              </select>痊愈。
			            </div>
			            <span class="check_blo checkMenuOne">
			              <span class="check_no q1510">胰腺炎</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              有
			              <input type="text" class="form-control sm q1510A" />
			              次胰腺炎，被诊断为
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1510B"></option>
			              </select>胰腺炎，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1510C"></option>
			              </select>住院，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1510D"></option>
			              </select>被医生建议手术治疗，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1510E"></option>
			              </select>痊愈，末次出现症状距现在
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1510F"></option>
			              </select>。
			            </div>
			            <span class="check_blo checkMenuOne">
			              <span class="check_no q1511">痔疮</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              曾有痔疮，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1511A"></option>
			              </select>手术治疗，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1511B"></option>
			              </select>痊愈，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1511C"></option>
			              </select>复发。
			            </div>
			            <span class="check_blo checkMenuOne">
			              <span class="check_no q1512">疝气</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              曾有疝气，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1512A"></option>
			              </select>手术治疗，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1512B"></option>
			              </select>痊愈，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1512C"></option>
			              </select>复发。
			            </div>
			          </div>
			          <p class="font-18 lh-45 q1600">2.5 血尿、蛋白尿、肾炎、肾病综合症、肾功能异常、尿毒症、肾囊肿、尿路结石、尿路畸形、尿路感染、前列腺肥大、前列腺炎等泌尿系统疾病？</p>
			          <div class="checkTree">
			            <span class="check_blo lh-45 checkMenuOne">
			              <span class="check_no q1601">血尿、蛋白尿、肾炎、肾病综合症、肾功能异常、尿毒症、尿路畸形等症状或泌尿系统疾病</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              <textarea class="form-control q1601A" placeholder="请说明：日期、原因、就诊医院、诊断、接收的检查和治疗、最近一次就诊的时间和目前状况。"></textarea>
			            </div>
			            <span class="check_blo checkMenuOne">
			              <span class="check_no q1602">肾囊肿</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              左肾有
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1602A"></option>
			              </select>个囊肿，右肾有
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1602B"></option>
			              </select>个囊肿，最大直径约
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1602C"></option>
			              </select>厘米，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1602D"></option>
			              </select>不适症状，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1602E"></option>
			              </select>肾功能异常，诊断
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1602F"></option>
			              </select>，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1602G"></option>
			              </select>被诊断多囊肾，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1602H"></option>
			              </select>被医生建议手术。
			            </div>
			            <span class="check_blo checkMenuOne">
			              <span class="check_no q1603">尿路结石</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              <span class="check_blo checkMenuOne">
			                <span class="check_no q1604">肾结石</span>
			              </span>
			              <div class="padding-left-25 hide">
			                有
			                <input type="text" class="form-control sm q1604A" />
			                次肾结石，结石在
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1604B"></option>
			                </select>，
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1604C"></option>
			                </select>肾功能异常，结石
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1604D"></option>
			                </select>全部排出或取出，复查泌尿系统B超或X线
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1604E"></option>
			                </select>。
			              </div>
			              <span class="check_blo checkMenuOne">
			                <span class="check_no q1605">输尿管结石</span>
			              </span>
			              <div class="padding-left-25 hide">
			                有
			                <input type="text" class="form-control sm q1605A" />
			                次输尿管结石，结石在
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1605B"></option>
			                </select>，
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1605C"></option>
			                </select>肾功能异常，结石
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1605D"></option>
			                </select>全部排出或取出，复查泌尿系统B超或X线
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1605E"></option>
			                </select>。
			              </div>
			              <span class="check_blo checkMenuOne">
			                <span class="check_no q1606">膀胱结石</span>
			              </span>
			              <div class="padding-left-25 hide">
			                有膀胱结石，结石
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1606A"></option>
			                </select>全部排出或取出，复查泌尿系统B超或X线
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1606B"></option>
			                </select>。
			              </div>
			            </div>
			            <span class="check_blo checkMenuOne">
			              <span class="check_no q1607">尿路感染</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              <span class="radio_blo">
			                <span class="radio_nocheck block q1608">
			                  有肾盂肾炎
			                  <p class="show">
			                    有
			                    <select class="form-control sm">
			                      <option class="q1608A"></option>
			                    </select>肾盂肾炎，发作过
			                    <input type="text" class="form-control sm q1608B" />次，肾功能
			                    <select class="form-control sm">
			                      <option class="q1608C"></option>
			                    </select>，肾脏B超 
			                    <select class="form-control sm">
			                      <option class="q1608D"></option>
			                    </select>，治疗
			                    <select class="form-control sm">
			                      <option class="q1608E"></option>
			                    </select>，尿液检查 
			                    <select class="form-control sm">
			                      <option class="q1608F"></option>
			                    </select>，
			                    <select class="form-control sm">
			                      <option class="q1608G"></option>
			                    </select>。 
			                  </p>
			                </span>
			                <span class="radio_nocheck block">
			                  无肾盂肾炎
			                  <p class="show">
			                    有尿路感染史，无肾盂肾炎，
			                    <select class="form-control sm">
			                      <option class="q1609A"></option>
			                    </select>被医生建议住院治疗，
			                    <select class="form-control sm">
			                      <option class="q1609B"></option>
			                    </select>痊愈，末次出现症状距现在
			                    <select class="form-control sm">
			                      <option class="q1609C"></option>
			                    </select>。 
			                  </p>
			                </span>
			              </span>
			            </div>
			            <span class="check_blo checkMenuOne">
			              <span class="check_no q1610">前列腺肥大</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              有前列腺肥大史，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1610A"></option>
			              </select>被医生建议住院治疗。
			            </div>
			            <span class="check_blo checkMenuOne">
			              <span class="check_no q16011">前列腺炎</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              有前列腺炎史，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1611A"></option>
			              </select>被医生建议住院治疗。
			            </div>
			          </div>
			          <p class="font-18 lh-45 q1700">2.6 多饮、多食、多尿、尿糖或血糖异常、糖尿病、甲状腺疾病等内分泌系统疾病？</p>
			          <div class="checkTree">
			            <span class="check_blo lh-45 checkMenuOne">
			              <span class="check_no q1701">多饮、多食、多尿、尿糖或血糖异常、糖尿病等症状或内分泌系统疾病</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              <textarea class="form-control q1701A" placeholder="请说明：日期、原因、就诊医院、诊断、接收的检查和治疗、最近一次就诊的时间和目前状况。"></textarea>
			            </div>
			            <span class="check_blo checkMenuOne">
			              <span class="check_no q1702">甲状腺疾病</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              <span class="check_blo checkMenuOne">
			                <span class="check_no q1703">甲状腺炎</span>
			              </span>
			              <div class="padding-left-25 hide">
			                有甲状腺炎史，
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1703A"></option>
			                </select>甲状腺结节，治疗
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1703B"></option>
			                </select>，
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1703C"></option>
			                </select>被医生建议住院治疗，甲状腺功能
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1703D"></option>
			                </select>。
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1703E"></option>
			                </select>痊愈。
			              </div>
			              <span class="check_blo checkMenuOne">
			                <span class="check_no q1704">甲状腺功能亢进</span>
			              </span>
			              <div class="padding-left-25 hide">
			                有甲状腺功能亢进史，
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1704A"></option>
			                </select>甲状腺结节，治疗
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1704B"></option>
			                </select>，
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1704C"></option>
			                </select>被医生建议住院治疗，甲状腺功能
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1704D"></option>
			                </select>。
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1704E"></option>
			                </select>痊愈，
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1704F"></option>
			                </select>心慌、突眼、甲状腺肿大等症状。
			              </div>
			              <span class="check_blo checkMenuOne">
			                <span class="check_no q1705">甲状腺功能减退</span>
			              </span>
			              <div class="padding-left-25 hide">
			                有有甲状腺功能减退史，
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1705A"></option>
			                </select>甲状腺结节，治疗
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1705B"></option>
			                </select>，
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1705C"></option>
			                </select>被医生建议住院治疗，甲状腺功能
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1705D"></option>
			                </select>。
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1705E"></option>
			                </select>痊愈。
			              </div>
			              <span class="check_blo checkMenuOne">
			                <span class="check_no q1706">其它甲状腺疾病</span>
			              </span>
			              <div class="padding-left-25 hide">
			                <textarea class="form-control q1706A" placeholder="请说明：日期、原因、就诊医院、诊断、接收的检查和治疗、最近一次就诊的时间和目前状况。"></textarea>
			              </div>
			            </div>
			          </div>
			          <p class="font-18 lh-45 q1800">2.7 反复头痛或头晕、晕厥、抽搐、中风、癫痫、感觉或运动障碍、帕金森氏症、智能障碍、精神状态异常、抑郁症等神经系统或精神疾患？</p>
			          <div class="padding-left-25">
			            <textarea class="form-control q1800A" placeholder="请说明：日期、原因、就诊医院、诊断、接收的检查和治疗、最近一次就诊的时间和目前状况。"></textarea>
			          </div>
			          <p class="font-18 lh-45 q1900">2.8 关节肿痛、痛风、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、肌无力、红斑狼疮、椎间盘突出、骨质增生、骨折、关节损伤或脱位、骨骼或关节畸形、肢体残缺或活动障碍、下肢静脉曲张？</p>
			          <div class="checkTree">
			            <span class="check_blo lh-45 checkMenuOne">
			              <span class="check_no q1901">关节肿痛、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、肌无力、红斑狼疮、骨折、关节损伤或脱位、骨骼或关节畸形、肢体残缺或活动障碍等症状或疾病</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              <textarea class="form-control q1901A" placeholder="请说明：日期、原因、就诊医院、诊断、接收的检查和治疗、最近一次就诊的时间和目前状况。"></textarea>
			            </div>
			            <span class="check_blo lh-45 checkMenuOne">
			              <span class="check_no q1902">痛风</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              有痛风史，平均每年发作
			              <input type="text" class="form-control sm q1902A" />
			              次，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1902B"></option>
			              </select>关节僵直、肿胀或变形，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1902C"></option>
			              </select>肾炎、尿路结石或肾功能异常，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1902D"></option>
			              </select>被医生建议住院治疗，末次出现症状距现在
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1902E"></option>
			              </select>，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1902F"></option>
			              </select>痊愈。
			            </div>
			            <span class="check_blo lh-45 checkMenuOne">
			              <span class="check_no q1903">椎间盘突出</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              <span class="check_blo lh-45 checkMenuOne">
			                <span class="check_no q1904">颈椎间盘突出</span>
			              </span>
			              <div class="padding-left-25 hide">
			                有颈椎间盘突出，
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1904A"></option>
			                </select>眩晕或肢体麻木无力，
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1904B"></option>
			                </select>被医生建议治疗，
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1904C"></option>
			                </select>手术治疗，目前
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1904D"></option>
			                </select>。
			              </div>
			              <span class="check_blo lh-45 checkMenuOne">
			                <span class="check_no q1905">腰椎间盘突出</span>
			              </span>
			              <div class="padding-left-25 hide">
			                有腰椎间盘突出，
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1905A"></option>
			                </select>肢体麻木无力，
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1905B"></option>
			                </select>被医生建议治疗，
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1905C"></option>
			                </select>手术治疗，目前
			                <select class="form-control sm">
			                  <option class="q1905D"></option>
			                </select>。
			              </div>
			            </div>
			            <span class="check_blo checkMenuOne">
			              <span class="check_no q1906">骨质增生</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              有骨质增生，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1906A"></option>
			              </select>骨关节疼痛不适或活动障碍，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1906B"></option>
			              </select>被医生建议治疗。
			            </div>
			            <span class="check_blo checkMenuOne">
			              <span class="check_no q1907">下肢静脉曲张</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              有
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1907A"></option>
			              </select>下肢静脉曲张，患病下肢
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1907B"></option>
			              </select>全部做手术治疗，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1907C"></option>
			              </select>痊愈，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q1907D"></option>
			              </select>复发。
			            </div>
			          </div>
			          <p class="font-18 lh-45 q2000">2.9 不明原因的皮下出血、反复鼻或齿龈出血、贫血、紫癜、血友病、白血病等血液疾病，接受输血，或被医生建议做骨髓检查？</p>
			          <div class="padding-left-25">
			            <textarea class="form-control q2000A" placeholder="请说明：日期、原因、就诊医院、诊断、接收的检查和治疗、最近一次就诊的时间和目前状况。"></textarea>
			          </div>
			          <p class="font-18 lh-45 q2100">2.10 视力或听力明显下降、不明原因声嘶、高度近视(800度以上)、白内障、青光眼、视网膜剥离、美尼尔症等眼耳鼻喉或口腔疾病？</p>
			          <div class="checkTree">
			            <span class="check_blo lh-45 checkMenuOne">
			              <span class="check_no q2101">视力或听力明显下降、不明原因声嘶等症状</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              <textarea class="form-control q2101A" placeholder="请说明：日期、原因、就诊医院、诊断、接收的检查和治疗、最近一次就诊的时间和目前状况。"></textarea>
			            </div>
			            <span class="check_blo lh-45 checkMenuOne">
			              <span class="check_no q2102">高度近视(800度以上)</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              有高度近视，左眼
			              <input type="text" class="form-control sm q2102A" />
			              度，右眼
			              <input type="text" class="form-control sm q2102B" />度，左眼矫正视力为
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q2102C"></option>
			              </select>，右眼矫正视力为
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q2102D"></option>
			              </select>。
			            </div>
			            <span class="check_blo lh-45 checkMenuOne">
			              <span class="check_no q2103">白内障</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q2103A"></option>
			              </select>有白内障，最初发现于
			              <input type="text" class="form-control sm q2103B"" />
			              岁，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q2103C"></option>
			              </select>手术治疗，目前左眼视力
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q2103D"></option>
			              </select>，右眼视力
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q2103E"></option>
			              </select>。
			            </div>
			            <span class="check_blo lh-45 checkMenuOne">
			              <span class="check_no q2104">青光眼</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q2104A"></option>
			              </select>有青光眼，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q2104B"></option>
			              </select>手术治疗，目前左眼视力
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q2104C"></option>
			              </select>，右眼视力
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q2104D"></option>
			              </select>。
			            </div>
			            <span class="check_blo lh-45 checkMenuOne">
			              <span class="check_no q2105">视网膜剥离</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              有视网膜剥离
			              <input type="text" class="form-control sm q2105A" />
			              次，位于
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q2105B"></option>
			              </select>，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q2105C"></option>
			              </select>手术修复，最近发生距现在
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q2105D"></option>
			              </select>，目前左眼视力
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q2105E"></option>
			              </select>，右眼视力
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q2105F"></option>
			              </select>。
			            </div>
			            <span class="check_blo lh-45 checkMenuOne">
			              <span class="check_no q2106">美尼尔症</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              有美尼尔症。
			            </div>
			          </div>
			          <p class="font-18 lh-45 q2200">2.11 性病、艾滋病或HIV感染、使用毒品、使用药物成瘾？</p>
			          <div class="padding-left-25">
			            <textarea class="form-control q2200A" placeholder="请说明：日期、原因、就诊医院、诊断、接收的检查和治疗、最近一次就诊的时间和目前状况。"></textarea>
			            <div class="blank-10"></div>
			          </div>
			        </div>
			      </li>
			      <li class="list-group-item">3、在最近五年内，您是否曾有下列情况：
			        <span class="radio_judge pull-right">
			          <span class="radio_no">是</span>
			          <span class="radio_no">否</span>
			        </span>
			        <div class="hide padding-left-15">
			          <p class="font-18 lh-45 q2400">3.1 任何异常检查结果，如验血、验便、心电图、X光、穿刺、造影、核磁共振、CT、B超等？</p>
			          <div class="padding-left-25">
			            <textarea class="form-control q2400A" placeholder="请说明：日期、原因、就诊医院、诊断、接收的检查和治疗、最近一次就诊的时间和目前状况。"></textarea>
			          </div>
			          <div class="padding-left-25">
			          <p class="font-18 lh-45 q2500">3.2 因疾病或意外而接受手术或住院，或接受持续超过1个月的门诊治疗，或停工、停学超过1个月？</p>
			            <textarea class="form-control q2500A" placeholder="请说明：日期、原因、就诊医院、诊断、接收的检查和治疗、最近一次就诊的时间和目前状况。"></textarea>
			            <div class="blank-10"></div>
			          </div>
			        </div>
			      </li>
			      <li class="list-group-item">4、在最近6个月内，您是否曾就诊，或服用处方药物，或被医生建议进行任何检查或治疗？
			        <span class="radio_judge pull-right">
			          <span class="radio_no">是</span>
			          <span class="radio_no">否</span>
			        </span>
			        <div class="hide padding-15 q2600">
			          <div class="blank-10"></div>
			          <textarea class="form-control q2600A" placeholder="请说明：日期、原因、就诊医院、诊断、接收的检查和治疗、最近一次就诊的时间和目前状况。"></textarea>
			          <div class="blank-10"></div>
			        </div>
			      </li>
			      <li class="list-group-item">5、在您是否吸烟或饮酒？
			        <span class="radio_judge pull-right">
			          <span class="radio_no">是</span>
			          <span class="radio_no">否</span>
			        </span>
			        <div class="hide padding-left-15 q2700">
			          <div class="checkTree">
			            <span class="check_blo lh-45 checkMenuOne">
			              <span class="check_no q2701">吸烟或曾吸烟</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              已吸烟
			              <input type="text" class="form-control sm q2701A" />
			              年，每天
			              <input type="text" class="form-control sm q2701B" />
			              支，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q2701C"></option>
			              </select>因为吸烟而接受医生治疗。
			            </div>
			            <span class="check_blo lh-45 checkMenuOne">
			              <span class="check_no q2702">饮酒或曾饮酒</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              已/曾饮酒
			              <input type="text" class="form-control sm  q2702A"" />
			              年，主要饮用
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q2702B"></option>
			              </select>，平均每周
			              <input type="text" class="form-control sm q2702C" />
			              次，每次
			              <input type="text" class="form-control sm q2702D" />
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q2702E"></option>
			              </select>，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q2702F"></option>
			              </select>因为饮酒而接受医生治疗。
			            </div>
			          </div>
			        </div>
			      </li>
			      <li class="list-group-item">6、您的父母或兄弟姐妹中是否有两人或以上在60岁之前因疾病身故或患恶性肿瘤、心肌梗塞或中风？若“是”，请提供关于疾病诊断、诊断年龄、身故年龄等细节。
			        <span class="radio_judge pull-right">
			          <span class="radio_no">是</span>
			          <span class="radio_no">否</span>
			        </span>
			        <div class="hide padding-15 q2800">
			          <div class="blank-10"></div>
			          <textarea class="form-control q2800A" placeholder="请说明：日期、原因、就诊医院、诊断、接收的检查和治疗、最近一次就诊的时间和目前状况。"></textarea>
			          <div class="blank-10"></div>
			        </div>
			      </li>
			     <li class="list-group-item">7、仅适用于15周岁及以上的女性被保险人：
			          <p class="font-18 lh-45">7.1 您是否正在怀孕？
			          	<span class="radio_judge pull-right q3000">
				          <span class="radio_no">是</span>
				          <span class="radio_no">否</span>
				        </span>
			        </p>
			        <div class="hide padding-left-15">
			         已怀孕
			         <input type="text" class="form-control q3000A sm" placeholder="月数" />
			         个月。
			         </div>
			         <p class="font-18 lh-45">7.2 您是否曾/正患有以下症状或疾病？乳房肿块、阴道不规则流血、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿、盆腔炎、宫颈涂片检查异常等乳房或女性生殖系统症状或疾病？
			         	<span class="radio_judge pull-right q3100">
					        <span class="radio_no">是</span>
					        <span class="radio_no">否</span>
				        </span>
				     </p>
			        <div class="hide padding-left-15">
			            <span class="check_blo lh-45 checkMenuOne">
			              <span class="check_no q3101">乳房肿块、阴道不规则流血、宫颈涂片检查异常等症状或疾病</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              <textarea class="form-control q3101A" placeholder="请说明：日期、原因、就诊医院、诊断、接收的检查和治疗、最近一次就诊的时间和目前状况。"></textarea>
			            </div>
			            <span class="check_blo lh-45 checkMenuOne">
			              <span class="check_no q3102">子宫肌瘤</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              有子宫肌瘤，诊断
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q3102A"></option>
			              </select>，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q3102B"></option>
			              </select>被医生建议手术治疗，目前
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q3102C"></option>
			              </select>，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q3102D"></option>
			              </select>痊愈。
			            </div>
			            <span class="check_blo lh-45 checkMenuOne">
			              <span class="check_no q3103">子宫内膜异位症</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              有子宫内膜异位。
			            </div>
			            <span class="check_blo lh-45 checkMenuOne">
			              <span class="check_no q3104">卵巢囊肿</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              左卵巢有
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q3104A"></option>
			              </select>个囊肿，右卵巢有
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q3104B"></option>
			              </select>个囊肿，最大的直径
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q3104C"></option>
			              </select>厘米，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q3104D"></option>
			              </select>不适症状，诊断
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q3104E"></option>
			              </select>，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q3104F"></option>
			              </select>被诊断多囊卵巢综合症，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q3104G"></option>
			              </select>被医生建议手术。
			            </div>
			            <span class="check_blo lh-45 checkMenuOne">
			              <span class="check_no q3105">盆腔炎</span>
			            </span>
			            <div class="padding-left-25 hide">
			              有
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q3105A"></option>
			              </select>盆腔炎，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q3105B"></option>
			              </select>被医生建议住院治疗，最近一次发生距现在
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q3105C"></option>
			              </select>年，
			              <select class="form-control sm">
			                <option class="q3105D"></option>
			              </select>痊愈。
			            </div>
			          
			          </div>
			          <p class="font-18 lh-45">7.3 您是否曾因异常妊娠而住院治疗或手术，或因医生要求而剖腹生产？
				          <span class="radio_judge pull-right q3200">
					          <span class="radio_no">是</span>
					          <span class="radio_no">否</span>
				          </span>
			          </p>
			          <div class="hide padding-left-15">
			            <textarea class="form-control q3200A" placeholder="请说明：日期、原因、就诊医院、诊断、接收的检查和治疗、最近一次就诊的时间和目前状况。"></textarea>
			            <div class="blank-10"></div>
			        </div>
			      </li>
			      <li class="list-group-item">8、仅适用于年龄在2周岁以下的被保险人：
			          <p class="font-18 lh-45">8.1 出生时体重<input class="form-control sm" type="text" value=""><span class="orange">公斤</span>。</p>
			          <p class="font-18 lh-45">8.2 出生时住院是否超过7天？
			          	<span class="radio_judge pull-right q3500">
				        	<span class="radio_no">是</span>
				          	<span class="radio_no">否</span>
			        	</span>
			          </p>
			        <div class="hide padding-left-15">
			          <textarea class="form-control q3500A" placeholder="请说明：日期、原因、就诊医院、诊断、接收的检查和治疗、最近一次就诊的时间和目前状况。"></textarea>
			          <div class="blank-10"></div>
			        </div>
			        <p class="font-18 lh-45">8.3 有无早产、难产、窒息、先天性/遗传性疾病或畸形、智能低下或发育迟缓？
				        <span class="radio_judge pull-right q3600">
				          <span class="radio_no">是</span>
				          <span class="radio_no">否</span>
				        </span>
			        </p>
			        <div class="hide padding-left-15">
			          <textarea class="form-control q3600A" placeholder="请说明：日期、原因、就诊医院、诊断、接收的检查和治疗、最近一次就诊的时间和目前状况。"></textarea>
			          <div class="blank-10"></div>
			        </div>
			      </li>
			      <li class="lh-45 text-center b font-20">其它告知</li>
			      <li class="list-group-item">9、您是否正在从事或正打算从事有危险的体育爱好或工作（如登山、赛车等）？
			        <span class="radio_judge pull-right">
			          <span class="radio_no">是</span>
			          <span class="radio_no">否</span>
			        </span>
			        <div class="hide padding-15 q3700">
			          <div class="blank-10"></div>
			          <textarea class="form-control q3700A" placeholder="请说明是何种体育爱好或工作，参加的频度，是否接受专业训练，比赛类型等。"></textarea>
			          <div class="blank-10"></div>
			        </div>
			      </li>
			      <li class="list-group-item">10、您是否在国外连续居住过3个月或正计划去国外居住3个月以上？
			        <span class="radio_judge pull-right">
			          <span class="radio_no">是</span>
			          <span class="radio_no">否</span>
			        </span>
			        <div class="hide padding-15 q3800">
			          <div class="blank-10"></div>
			          <textarea class="form-control q3800A" placeholder="请说明前往居住的国家地区的名称、逗留时间段、原因等。"></textarea>
			          <div class="blank-10"></div>
			        </div>
			      </li>
			      <li class="list-group-item">11、保险经历
			        <span class="radio_judge pull-right">
			          <span class="radio_no">是</span>
			          <span class="radio_no">否</span>
			        </span>
			        <div class="hide padding-left-15 q4000">
			          <p class="font-18 lh-45">11.1 您是否曾向其它公司申请过人身保险？</p>
			          <div class="padding-left-25 checkTree">
			            累计重大疾病类保险保额：
			            <input type="text" class="form-control sm q4000A" placeholder="月数" />万元， 累计住院补贴类保险保额：
			            <input type="text" class="form-control sm q4000B" placeholder="月数" />元/ 天，累计寿险保额：
			            <input type="text" class="form-control sm q4000C" placeholder="月数" />万元，累计意外险保额：
			            <input type="text" class="form-control sm q4000D" placeholder="月数" />万元。
			          </div>
			          <p class="font-18 lh-45 q4100">11.2 您是否曾被拒保、延期、限制保障范围或提高保费？</p>
			          <div class="padding-left-25 checkTree">
			            <textarea class="form-control q4100A" placeholder="请说明：日期、原因、就诊医院、诊断、接收的检查和治疗、最近一次就诊的时间和目前状况。"></textarea>
			          </div>
			        </div>
			      </li>
			    </ul>
			    </div> -->
			    
			<!--个人税收居民身份声明-->
			<div class="padding-3" ng-app="myAppCon" ng-controller="coverConfirmCtrl" >
		      <div ng-repeat="ins in app.cps track by $index" ng-if="ins.needCRS == 'true'">
			      <h4 class="font-24 text-center lh-45 b">个人税收居民身份声明</h4>
			      <div class="blank-1"></div>
			      <p class="font-18 lh-45">声明人姓名: <span class="form-control line sm" ng-bind="ins.name" style="min-width: 150px;"></span>  
			      <span class="check_blo disabled">
			       	 声明人身份：
			        <span ng-class="{'check_yes' : ins.cpNo==1 , 'check_no' : ins.cpNo!=1}">投保人</span>
			        <span ng-class="{'check_yes' : ins.isInsured == true , 'check_no' : ins.isInsured != true}">被保险人</span>
			      </span>   
			      </p>
			      <p class="font-18 lh-45">1. 本人声明为：</p>
			      <div class="radio_blo block disabled">
			        <span ng-class="{'check_yes' : ins.crsTaxArea == 'A' ,'check_no' : ins.crsTaxArea != 'A' }">A.中国税收居民</span>
					<span ng-class="{'check_yes' : ins.crsTaxArea == 'B' ,'check_no' : ins.crsTaxArea != 'B' }">B.非中国税收居民</span>
					<span ng-class="{'check_yes' : ins.crsTaxArea == 'C' ,'check_no' : ins.crsTaxArea != 'C' }">C.既是中国税收居民，又是其他税收管辖区居民</span>
		      	  </div>
			      <p class="font-18 lh-45">2. 本人在中国大陆以外的税收居民国（地区）及纳税人识别号如下：</p>
			      
			      <div  ng-repeat="crsV in ins.crsV1.taxCountries">
				      <div class="well">
				        <div class="form-group">
				          <label class="col-md-4 control-label">税收居民国（地区）：</label>
				          <div class="col-md-4">
				            <span class="control-label" ng-bind="crsV.taxCountryName"></span>
				          </div>
				        </div>
				        <div class="col-md-offset-1 col-md-10">
				          <div class="radio_blo disabled block margin-left-25">
				            
				            <span ng-class="{'check_yes' : crsV.provideTaxPayeeId == 'Y' ,'radio_nocheck' : crsV.provideTaxPayeeId != 'Y' }">
				              <label class="col-md-3">&nbsp;&nbsp;&nbsp;纳税人识别号：</label>
				              <div class="col-md-6">
				                <span style="padding-top:0;" class="control-label" ng-bind="crsV.taxPayeeId"></span>
				              </div>
				            </span>
				            
				           	<span ng-class="{'check_yes' : crsV.provideTaxPayeeId == 'N' ,'radio_nocheck' : crsV.provideTaxPayeeId != 'N' }">
				              <label class="col-md-9">&nbsp;&nbsp;&nbsp;不能提供纳税人识别号，请说明原因（单选）：</label>
				            </span>
				            
				          </div>
				          <div class="clearfix"></div>
				          <div class="col-md-offset-1 col-md-10">
				            <!--  -->
				            <div class="radio_blo block margin-left-10 disabled" ng-if="crsV.provideTaxPayeeId == 'N'">
				              <span ng-class="{'check_yes' : crsV.notProvideTaxPayeeIdReason == 'A' ,'radio_nocheck' : crsV.notProvideTaxPayeeIdReason != 'A' }" >
				                <label class="col-md-9">居民国（地区）不发放纳税人识别号：</label>
				              </span>
				                <div ng-hide="crsV.notProvideTaxPayeeIdReason == 'A'">
					              <span ng-class="{'check_yes' : crsV.notProvideTaxPayeeIdReason == 'B' ,'radio_nocheck' : crsV.notProvideTaxPayeeIdReason != 'B' }">
					                <label class="col-md-9">不能提供纳税人识别号，请说明原因（单选）：</label>
					              </span>
					              <textarea disabled class="form-control" rows="3" ng-bind="crsV.noTaxPayeeIdReason"></textarea>
					            </div>
				            </div>
				            
				          </div>
				        </div>
				      </div>
				      <div class="blank-1"></div>
			      </div>
			      
			      <div>
				      <p class="font-18 lh-45">3. 本人持有美国绿卡或美国永久居留权</p>
				      <div class="radio_blo block disabled lh-45">
				        <span class="col-md-3" ng-class="{'check_yes' : ins.crsV1.usPR == 'Y' ,'radio_nocheck' : ins.crsV1.usPR != 'Y' }">A.是</span>
				        <span class="col-md-3" ng-class="{'check_yes' : ins.crsV1.usPR == 'N' ,'radio_nocheck' : ins.crsV1.usPR != 'N' }">B.否</span>
				      </div>
				      <div class="blank-1"></div>
				      <p class="font-18 lh-45">4. 本人持有双重/多重国籍，且其中包括美国国籍</p>
				      <div class="radio_blo block disabled lh-45">
				        <span class=" col-md-3" ng-class="{'check_yes' : ins.crsV1.multiNationality == 'Y' ,'radio_nocheck' : ins.crsV1.multiNationality != 'Y' }">A.是</span>
				        <span class=" col-md-3" ng-class="{'check_yes' : ins.crsV1.multiNationality == 'N' ,'radio_nocheck' : ins.crsV1.multiNationality != 'N' }">B.否</span>
				      </div>
			      </div>
			      <div class="blank-2"></div>
			      <span class="">本人确认上述信息的真实、准确和完整，且当这些信息发生变更时，将在30日内通知中德安联人寿保险有限公司。</span>
			    	
			      <div class="blank-1"></div>
			      <div class="blank-1"></div>
			      <hr/>
			      <div class="blank-1"></div>
			      <div class="blank-1"></div>
			   </div> 
		    </div>
			
			
			<div class="blank-1 bg-gray"></div>
			<div class="padding-3 evaluate">
				<h4 class="font-24 text-center lh-45 b">投资连结保险之个人投资风险适应性评估（2013）</h4>
				<div class="blank-1"></div>
				<p class="font-18 lh-45">
					姓名: <span style="width: 20%;" id="phName"
						class="form-control line sm"></span> 身份证 / 护照号码: <span
						style="width: 30%;" id="phIdNo" class="form-control line sm"></span>
				</p>
				<p class="font-18 lh-45">以下问题可以帮助您在投保投资连结保险前评估您的财务状况、投资经验、投保目的，以及对相关风险的认知和承受能力，以作出适当决定。请回答所有问题，选择您认为最适合您的选项。</p>
				<p class="font-18 lh-45">1. 您现在的年龄？</p>
				<div class="radio_blo lh-45 questionall disabled" id="question1">
					<span class="radio_nocheck col-md-3" value="A">A.40岁以下</span> 
					<span class="radio_nocheck col-md-3" value="B">B.41-50岁</span> 
					<span class="radio_nocheck col-md-3" value="C">C.51-59岁</span> 
					<span class="radio_nocheck col-md-3" value="D">D.60岁以上</span>
				</div>
				<p class="font-18 lh-45 ">2. 您投保的主要目的？</p>
				<div class="radio_blo block questionall disabled" id="question2">
					<span class="radio_nocheck" value="A">A.主要为获取充分、稳定的保障（例如防止因被保险人遭受疾病或意外事故而影响家庭/个人收入）。</span>
					<span class="radio_nocheck" value="B">B.主要为储备教育金、养老金。</span> 
					<span class="radio_nocheck" value="C">C.积极投资理财，以获得投资收益为优先。</span>
				</div>
				<p class="font-18 lh-45">3. 以下对投资经验的描述哪一项最符合您目前的情况？</p>
				<div class="radio_blo block lh-45 questionall disabled" id="question3">
					<span class="radio_nocheck" value="A">A.广泛：我有丰富的投资经验，并且喜欢自己作出投资决定。</span> 
					<span class="radio_nocheck" value="B">B.中等：我有一些投资经验，但也希望获得更多的建议。</span> 
					<span class="radio_nocheck" value="C">C.有限：除银行储蓄及定期存款外，我的投资经验非常有限。</span>
				</div>
				<p class="font-18 lh-45">4. 您对您未来五年内的收入预期如何？</p>
				<div class="radio_blo lh-45 questionall disabled" id="question4">
					<span class="radio_nocheck col-md-4" value="A">A.将会增加</span> 
					<span class="radio_nocheck col-md-4" value="B">B.将保持稳定 </span> 
					<span class="radio_nocheck col-md-4" value="C">C.可能会减少</span>
				</div>
				<div class="blank-5"></div>
				<p class="font-18 lh-45">5. 以下对投资目标和风险承受能力的描述，哪一项最符合您的情况？</p>
				<div class="radio_blo block lh-45 questionall disabled" id="question5">
					<span style="margin: 15px 0;" class="radio_nocheck" value="A">A.进取型（高）：我希望我的投资能够赚取最高可能的投资回报，我愿意在较长的期限内承担投资风险，也可以接受可能发生的本金损失。</span>
					<span style="margin: 15px 0;" class="radio_nocheck" value="B">B.稳健型（中）：我比较倾向于平衡的投资方式，并愿意投资于具有增长及稳定收益的投资产品；我愿意在不太长的时间内承担投资风险，以赚取高于银行定期存款的投资回报。</span>
					<span style="margin: 15px 0;" class="radio_nocheck" value="C">C.保守型（低）：我以资金的保值为主，我愿意在较短的时间内承担小幅的投资风险，以赚取稍高于银行定期存款的投资回报。</span>
					<span style="margin: 15px 0;" class="radio_nocheck" value="D">D.不愿承受风险：我不愿意接受暂时性的本金亏损或承受短暂的投资波动，我可以接受与银行定期存款收益相当的投资回报。</span>
				</div>
				<div class="blank-10"></div>
				<p class="font-18 lh-45">6.如果通过承担更多的风险（包括本金可能亏损），而使您的潜在回报有可能获得较大提高，您的选择是以下哪一项？</p>
				<div class="radio_blo block lh-45 questionall disabled" id="question6">
					<span class="radio_nocheck" value="A">A.我愿意承担更高的风险并再继续投入部分资金。</span>
					<span class="radio_nocheck" value="B">B.我愿意承担稍高的风险并再投入小部分资金。</span>
					<span class="radio_nocheck" value="C">C.我不愿意承担更多的风险，也没有后续资金可以投入。</span>
				</div>
				<p class="font-18 lh-45">7.和您目前居住的物业和商业投资一起，您购买投资连结保险的保险费将占您所有资产的百分比为多少？</p>
				<div class="radio_blo lh-45 questionall disabled" id="question7">
					<span class="radio_nocheck col-md-2" value="A">A.不超过25%</span>
					<span class="radio_nocheck col-md-4" value="B">B.大于25%，但不超过50%</span> 
					<span class="radio_nocheck col-md-4" value="C">C. 大于50%，但不超过75%</span> 
					<span class="radio_nocheck col-md-2" value="D">D.超过75%</span>
				</div>
				<p class="font-18 lh-45">参考评分标准:</p>
				<table class="table table-bordered">
					<tr>
						<td>选项得分</td>
						<td>选项 A</td>
						<td>选项 B</td>
						<td>选项 C</td>
						<td>选项 D</td>
					</tr>
					<tr>
						<td>问题1</td>
						<td>1</td>
						<td>3</td>
						<td>5</td>
						<td>不合适</td>
					</tr>
					<tr>
						<td>问题2</td>
						<td>1</td>
						<td>2</td>
						<td>3</td>
						<td></td>
					</tr>
					<tr>
						<td>问题3</td>
						<td>1</td>
						<td>2</td>
						<td>3</td>
						<td></td>
					</tr>
					<tr>
						<td>问题4</td>
						<td>1</td>
						<td>2</td>
						<td>3</td>
						<td></td>
					</tr>
					<tr>
						<td>问题5</td>
						<td>1</td>
						<td>2</td>
						<td>3</td>
						<td>不合适</td>
					</tr>
					<tr>
						<td>问题6</td>
						<td>1</td>
						<td>2</td>
						<td>3</td>
						<td></td>
					</tr>
					<tr>
						<td>问题7</td>
						<td>1</td>
						<td>3</td>
						<td>5</td>
						<td>不合适</td>
					</tr>
				</table>
				<div class="blank-10"></div>
				<p class="font-18 lh-45">
					您的总得分是<input class="form-control line sm zfinput" id="totalPoints"
						type="text" value="">分
				</p>
				<table class="table table-bordered">
					<tr>
						<td>分数范围</td>
						<td>风险适应性类型</td>
						<td>建议投资账户类型</td>
						<td>您的风险适应性类型是：（请勾选）</td>
					</tr>
					<tr>
						<td>任一选项选D</td>
						<td>拒绝风险型</td>
						<td>不适宜购买投资连结保险</td>
						<td><span class="check_blo disabled" id="buyScope1"> <span
								class="check_no"></span>
						</span></td>
					</tr>
					<tr>
						<td>21-25</td>
						<td>保守型</td>
						<td>低风险账户（安益型或债券型）</td>
						<td><span class="check_blo disabled" id="buyScope2"> <span
								class="check_no"></span>
						</span></td>
					</tr>
					<tr>
						<td>13-20</td>
						<td>稳健型</td>
						<td>中风险账户（平衡型或混合型）</td>
						<td><span class="check_blo disabled" id="buyScope3"> <span
								class="check_no"></span>
						</span></td>
					</tr>
					<tr>
						<td>7-12</td>
						<td>进取型</td>
						<td>高风险账户（成长型或股票型或指数型）</td>
						<td><span class="check_blo disabled" id="buyScope4"> <span
								class="check_no"></span>
						</span></td>
					</tr>
				</table>
				<div class="blank-10"></div>
				<p class="font-18 lh-45">注:</p>
				<p class="font-18 lh-45">1.上述投资风险适应性评估(以下简称“评估＂)是为协助您确定财务需求和投保选择而设计的，让您在作出购买投资连结保险的决策时能获得更多的参考。本评估是根据您所提供的资料、一些普遍被人接受的假设以及合理的估计作出的，并未覆盖您在投保投资连结保险时应考虑的所有因素，因此您的风险适应性和投保决定可能与以上分析结果不同。在作出购买投资连结保险的决定前，您应全面了解有关产品的风险和回报，确定该保险符合您的需求，且有关风险亦在您的承受范围之内。</p>
				<p class="font-18 lh-45">2.投资连结保险并非银行存款，具有本金亏损的风险，其收益也没有承诺。中德安联人寿保险有限公司为投资连结保险的承保人，全面负责一切保障及投资事宜。投资账户价格会并确实会波动，而且有时波幅很大。投资连结保险的有关投资账户的过往表现仅可作为参考，不代表日后业绩。</p>
				<p class="font-18 lh-45">
					3.如您未完成本投资风险适应性评估，或者您的年龄大于65岁，则您<span class="b">不能购买投资连结保险</span>。
				</p>
				<hr>
				<div class="blank-1"></div>
				<div class="font-24 text-center lh-45">投资连结保险投资风险适应性确认书</div>
				<div class="blank-1"></div>
				<p class="font-18 lh-45">请您根据您的情况在以下2个确认选项中选择一项。<b class="b">如您未完成本投资风险适应性评估，或者您的年龄大于65岁，请勿在以下栏位签署</b>。</p>
				<div class="radio_blo block lh-45 disabled">	
					<span class="radio_nocheck quq101-10">1. 本人已完成投资风险适应性评估，完全明白购买投资连结保险所需承担的风险和回报，以及本人适合的投资账户；本人愿意申请投资连结保险，并愿意考虑根据评估结果选择适合本人的投资账户或者投资账户的组合。</span><br>
					<span class="radio_nocheck quq101-20" >2. 本人已完成投资风险适应性评估，该评估认为本人“不适宜购买投资连结保险”或者没有适合本人的投资帐户。本人确认已完全明白这一评估结果，但是根据本人意愿，本人仍然愿意申请投保投资连结保险，并自行选择投资帐户或者选择与本人的风险承受能力不匹配的账户。</span>
				</div>
			</div>
			<div class="blank-1 bg-gray"></div>
			
			<!-- 满金领取计划 -->
			<div class="padding-2 allmoney">
				<h3>满期金领取计划</h3>
				<div class="blank-1"></div>
				<hr>
				<div class="blank-1"></div>
				<div id="mqj-box">
					<h4 class="lh-45 b">满期金领取方式：</h4>
					<div class="padding-left-15">
						<div class="radio_blo disabled">
							<input type="radio" name="xx" id="mqj1" value="01">
							<label for="mqj1">&nbsp;一次性领取</label>
						</div>
						<div class="blank-1"></div>
						<div class="radio_blo disabled">
							<input type="radio" name="xx" id="mqj2" value="03">
							<label for="mqj2">&nbsp;每年领取</label>
							<div class="padding-2 hide" id="div2">
								<label class="pull-left">领取年数：</label> <input
									class="form-control line xs pull-left" id="mdpTermTimes2"
									type="number" min="1"> <label class="pull-left">领取方式：&nbsp;</label>
								<div class="radio_blo">
									<input type="radio" name="mqj1-1" value="01" id="mqj1-1">
									<label for="mqj1-1">&nbsp;等额</label> <input type="radio"
										name="mqj1-1" value="02" id="mqj1-2"> <label
										for="mqj1-2">&nbsp;递增</label> <input
										class="form-control line xs" type="number" id="mdpAccelerate2"
										min="1">%
								</div>
							</div>
						</div>
						<div class="blank-1"></div>
						<div class="radio_blo disabled">
							<input type="radio" name="xx" id="mqj4" value="08"> <label
								for="mqj4">&nbsp;每<input class="form-control line xs"
								type="number" id="mdpInterval" min="1" />年领取
							</label>
							<div class="padding-2 hide" id="div3">
								<label class="pull-left">领取次数：</label> <input
									class="form-control line xs pull-left" type="number"
									id="mdpTermTimes4" min="1"> <label class="pull-left">领取方式：&nbsp;</label>
								<div class="radio_blo">
									<input type="radio" name="mqj1-2" value="01" id="mqj1-3">
									<label for="mqj1-3">&nbsp;等额</label> <input type="radio"
										name="mqj1-2" value="02" id="mqj1-4"> <label
										for="mqj1-4">&nbsp;递增</label> <input
										class="form-control line xs" type="number" id="mdpAccelerate4"
										min="1">%
								</div>
							</div>
						</div>
						<div class="blank-1"></div>
						<div class="radio_blo disabled">
							<input type="radio" name="xx" id="mqj6" value="02"> <label
								for="mqj6">&nbsp;每月领取</label>
							<div class="padding-2 hide" id="div4">
								<label class="pull-left">领取次数：</label> <input
									class="form-control line xs pull-left" type="number"
									id="mdpTermTimes6" min="1"> <label class="pull-left">领取方式：&nbsp;</label>
								<div class="radio_blo">
									<input type="radio" name="mqj1-3" value="01" id="mqj1-5">
									<label for="mqj1-5">&nbsp;等额</label> <input type="radio"
										name="mqj1-3" value="02" id="mqj1-6"> <label
										for="mqj1-6">&nbsp;递增</label> <input
										class="form-control line xs" type="number" id="mdpAccelerate6"
										min="1">%
								</div>
							</div>
						</div>

						<div id="div1">
							<label class="pull-left b">满期金累积生息领取方式：&nbsp;</label>
							<div class="radio_blo disabled">
								<input type="radio" name="mqj1-4" value="01" id="mqj1-7">
								<label for="mqj1-7">&nbsp;最后一次领取</label> <input type="radio"
									name="mqj1-4" value="02" id="mqj1-8"> <label
									for="mqj1-8">&nbsp;逐次领取</label>
							</div>
						</div>

						<div class="blank-1"></div>
						<div>
							<p class="gray lh-30">说明：</p>
							<p class="gray lh-30">1.本申请表用于约定上述投保单序列号及保险单编号对应保险合同（以下简称“原保险合同”）的满期金领取计划。满期金包括满期生存保险金、满期时未领取的累积生存保险金、满期时累积现金红利、满期时累积增额红利及满期终了红利（具体红利项目依循原保险合同约定的红利分配方式）。本领取计划实施期间，原保险合同效力已终止。</p>
							<p class="gray lh-30">2.本计划开始实施前，原保险合同投保人或被保险人（以下简称“客户”）有权制定、修改本领取计划。</p>
							<p class="gray lh-30">3.在原保险合同满期前3个月内，本公司将向客户书面确认满期金领取计划。本公司将按最后一次确认的领取计划在每个领取周期期初分期支付满期金。</p>
							<p class="gray lh-30">4.本公司提供“一次性领取”、“每年领取”、“每____年领取”和“每月领取”四种满期金领取计划，请客户选择其中之一种。</p>
							<p class="gray lh-30">5.若客户在“满期金领取方式”中未选择“一次性领取”，则剩余未领取的满期金将留存于本公司累积生息，其利率同本公司定期公布的现金红利累积生息利率。本公司提供“最后一次领取”、“逐次领取”两种满期金累积生息领取方式，“最后一次领取”是指每期利息存放在本公司累积生息，直至与最后一期满期金同时领取；“逐次领取”是指从第二次领取分期满期金开始，本公司同时给付上一领取日至当前领取日所产生的利息。如客户未选择“满期金累积生息领取方式”中任何一种，则默认为“最后一次领取”。</p>
							<p class="gray lh-30">6.在本领取计划实施期间，如客户申请终止本计划，本公司将剩余未领取的满期金及累积利息一次性给付给原保险合同被保险人。在本领取计划实施期间，若原保险合同被保险人身故，则本公司将剩余未领取的满期金及累积利息一次性给付给原保险合同身故保险金受益人。</p>
							<p class="gray lh-30">7.在“每年领取”或“每月领取”计划下，若客户未选择等额领取方法，
								则自分期领取满期金的第二个年度起，每年领取金额以上一年度领取金额（不包括累积生息部分）为基数，按客户指定的“每年递增率___%”递增。在“每____年领取”计划下，若客户未选择等额领取方法，
								则自第二次分期领取起，每次领取金额以上一次领取金额为基数，按客户指定的“每次递增率___%”递增。“每年递增率_____%”及“每次递增率_____%”中递增率的指定范围为1.0%至10.0%，并在百分号下保留小数点后1位。</p>
							<p class="gray lh-30">8.“每月领取”计划下，同一年度内每月领取金额（不包括累积生息部分）维持不变。</p>
							<p class="gray lh-30">9.若客户选择“每___年领取”，则选择范围为2年至10年。</p>
							<p class="gray lh-30">10.若客户选择“每月领取”，则“领取年限：______年”中指定领取年限不得低于2年。</p>
							<p class="gray lh-30">11.对于分期领取时每次的领取金额，本公司设有最低额度的要求。若选择“每年领取”或“每___年领取”，每次最低领取金额为2400元；若选择“每月领取”，则每月最低领取金额为200元。</p>
							<p class="gray lh-30">12.原保险合同满期时被保险人年龄加上本计划领取年限不得超过150。若选择“每年领取”，本计划领取年限等于领取年数；若选择“每___年领取”，
								本计划领取年限等于对于“每___年领取”客户所指定的值与“领取年数”的乘积。</p>
							<p class="gray lh-30">13.对于无此项服务的产品，本申请表无效。</p>
						</div>
					</div>
				</div>
			</div>
		</div>


	</div>
  </div> 
  



<!--内容区域 end-->

<!--底部区域 start-->
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  </div>
  <div class="col-md-2">
    <button class="btn btn-warning btn-lg btn-block submit"><span class="icon icon-right-circle"></span>提交核保</button>
  </div>
  <div class="col-md-2 col-md-offset-2">
    <button class="btn btn-success btn-lg btn-block offline" disabled><span class="icon icon-down-circle"></span>转人工核保</button>
  </div>
</div>
<!--底部区域 end-->

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